■ご注文商品記入欄
| メーカー名 | 商品名・型番 | 数量 | 単価（税込） | 小計（税込） |
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■お支払い方法
| □ 代金引換（別途代引き手数料が必要です。） □その他（リース・ローン・クレジット・他） □ 銀行振込（振込手数料はお客様負担とさせていただいております。） |
■配送方法
| 配達希望日 | □ 最短配送 □ 平日配送（土日を除く日） |
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| 配達希望時間 | □ 午前中 □ 12時～14時 □ 14時～16時 □ 16時～18時 □ 18時～21時 |
■ご購入者情報
| 会社名 | 担当者名 | ||
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| 電話番号 | 携帯番号 | ||
| FAX番号 | メールアドレス | ||
| ご連絡方法・ご注文確認方法 | □ FAXでのご連絡 □ メールでのご連絡 | ||
■お届け先情報
| □ 同上（ご購入者情報欄住所にお届けの場合チェックして下さい。） | |||
| お届け先名 | 電話番号 | ||
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| 住所 | 〒 |
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■備考・通信欄