・本会は、「山根堂宏後援会」と称します。
・本会は、山根堂宏の社会的･文化的･政治活動を後援するとともに、会員相互の親睦を
図り、
明るく住みよい街づくりに励むことを目的とします。
・本会は役員若干名をおき運営します。
・本会の活動経費は、有志の寄附をもって運営します。
お名前：
フリガナ：
性別：
男性
女性
年齢：
歳
ご住所：
〒
ｱﾊﾟｰﾄ，ﾏﾝｼｮﾝ名
号室
お電話：
E-mail：
ご家族の
お名前：
続柄 ：
年齢 ：
歳
続柄 ：
年齢 ：
歳
続柄 ：
年齢 ：
歳
続柄 ：
年齢 ：
歳
